KOIRAN SYNNYNNÄINEN MAKSASHUNTTI

Joka kerta kun ruokailemme, aineenvaihdunta kehitää niin hyödyllisiä kuin haitallisiakin yhdisteitä elimistöömme. Normaalisti nämä aineenvaihdunnassa vereen pääsevät haitalliset aineet puhdistuvat veren kiertäessä maksan läpi. Maksan yksi monista rooleista on juuri aineenvaihdunnasta vereen kerääntyvien sivutuotteiden kuten ammoniakin ja sappihappojen poistaminen elimistöstä. Portocavaalissa shuntissa veri, jonka tulisi läpäistä maksa, ohittaakin maksan ja toksiinit kerääntyvät elimistöön aiheuttaen toksikoosin jonka oireita ovat esimerkiksi käytöshäiriöitä, apaattisuutta ja heikkoutta sekä keskushermosto oireita (kramppeja).

Sikiön ollessa emonsa vatsassa, happi ja ravintoaineet kulkeutuvat pennulle emolta napanuoran välityksellä. Koska sikiön verenkierron kulkusuunta on vastakkainen aikuisen koiran verenkiertoon verrattuna, on sikiöllä verisuoni joka ohittaa sikiön maksan ja mahdollistaa sikiön esteettömän verenkierron. Pennun syntyessä ja alkaessa hengitää, verenpaine muuttuu radikaalisti ja tämän takia oikotienä ollut shuntti maksassa ( ja sydämessä) sulkeutuu ja "kuoleentuu" pienen verenkierron tullessa täydellisesti käyttöön koko elimistössä. Jos tämä muutos ei kuitenkaan tapahdu pennun syntyessä, maksa jää toimimaan hyvin vajalla teholla osan verestä ohittaessa maksan shuntin kautta.Shuntti voi myös syntyä vanhemmalla iällä esimerkiksi kirroosin, hepatiitin tai sydänvian aiheuttamana. Kuitenkin 75% shunteista on synnynnäisiä. Monet pennut voivat elää pitkiäkin aikoja ilman huomattavia ongelmia, mutta lopulta ongelmat ilmentyvät ja seurauksena on pahimmilaan kuolema, ellei hoito voida aloitaa rittävän ajoissa.

Useimmat shuntit aiheuttavat koirassa kliinisiä oireita jo koiran ollessa pentu, vaikka diagnosointi useinmiten tapahtuukin vasta aikuisiällä. Koska tilanteen vakavuus voi vaihdella suuresti riippuen siitä, kuinka suuri osa verestä pääsee ohittamaan maksan, oireet voivat vaihdella hyvinkin paljon. Joitain portocavaali shuntin oireita voivat olla esimerkiksi seuraavat; ylireaktiot rauhoittaviin aineisiin, hyperaktiivisuus,keskittymiskyvyttömyys,hetkittäinen sokeus, masentuneisuus, krampit, pään puskeminen kovia pintoja vasten, heikkous, kuolaaminen, oksentelu, huono ruokahalu, ylenpalttinen juominen ja virtsaaminen, tasapainohäiriöt ja toistuvat virtsatulehdukset tai virtsakivet nuorella iällä.

Shunttien yksityiskohtaiseen diagnosointiin ei ole yksinkertaista keinoa, vaan koiralle tehdään ensin parisappihappotesti, jossa tutkitaan koiran veren sappihappopitoisuudet ennen ja jälkeen ruokailun. Näiden tulosten perusteella voidaan varmistaa oireista päätelty diagnosointi. Varmistavia laboratoriotestejä ovat maksaentsyymi ja seerumiproteiinien tutkimukset, alhaisen kolesteroli, urean ja albumiinin toteaminen , lievän anemian, kohonneen alaniini aminotransferaasin (ALAT) tai alkaliini fosfataasin (AFOS) toteaminen verestä. Jos nämäkin testit tukevat oletusta shuntista, on koira mahdollista ultrata tai röngenkuvata radioaktiivisia komponentteja verenkiertoon lisäämällä.

Maksashuntin hoito riippuu suuresti shuntin vakavuudesta. Ensimmäinen keino on vaihtaa koiran ruokavalio vähä-proteiiniseen, esim Hill´s L/D:hen, koska proteiinit ovat pääasiallisia metabolisen ammoniakin tuottajia. Usein voidaan lisätä ruokaan myös laktuloosia (Levolac), joka sitoo suolen normaaliflooran tuottamaa ammoniakkia. Antibiootteja (yleensä metronidatzolia tai neomycinia) voidaan myös käytää tähän tarkoitukseen, koska nämä antibiootit estävät ammoniakkia tuottavien bakteerien lisääntymisen. Koska shuntti altistaa virtsakiville, voidaan koiralle syöttää ennaltaehkäisevästi virtsakivien liuotukseen tarkoitettua lääkettä (esim Aftaric).

Shuntin laadun selvittämiseksi voidaan tehdä lisätutkimuksia, jotta saadaan selville, voidaanko shuntti parantaa kirurgisesti. Ultraäänitutkimuksella voidaan maksan verisuonistosta saada alustavaa kuvaa, mutta todellisuudessa verisuoniston tila havaitaan vasta koiran ollessa leikkauspöydällä. Melkein kaikissa shuntti-tapauksissa leikkaus on ennemmin tai myöhemmin pakollinen jos koira aiotaan pelastaa. Leikkauksen onnistuminen riippuu suuresti shuntin sijainnista; suurilla koirilla shuntti on yleensä maksan sisäinen (intrahepatic) ja pienillä roduilla ulkopuolinen (extrahepatic). Maksan toiminattomuuden syynä voi olla myös mikrovaskulaarinen dysplasia, jossa useat pienet verisuonet menevät maksan läpi. Tämä tila voidaan kuitenkin varmistaa maksasta otettavalla koepalalla, biopsialla, mikä ei tosin anna kuvaa muista shunttityypeistä. Maksan sisäistä shunttia ja mikrovaskulaarista dysplasiaa on hyvin vaikea korjata, ja leikkaus epäonnistuu useinmiten. Ulkopuolinen shuntti taas voidaan useimmissa tapauksissa korjata ainakin osittaisesti, ja ennuste on hyvä. Leikkausta varten koiran tila on kuitenkin saatava stabiloitua, jotta ennusteen voidaan katsoa olevan riittävä leikkausta ajatellen. Tämäntyyppinen leikkaus sisältää kuitenkin muihin leikkauksiin verrattuna hyvin suuren kuolleisuusriskin, ja jälkihoidon on oltava erittäin intensiivistä, jotta komplikaatioilta vältyttäisiin.

Leikkauksessa koiran maksa otetaan esille ja shunttikohta tai kohdat etsitään. Shuntin ympärille voidaan joko laittaa ameroidiksi nimitetty itsestään kiinni turpoava "holkki", tai suoni voidaan sitoa kiinni langalla. Ameroidin etu on huomattava kiinnisitomiseen verrattuna; hidas ja tasainen paineen nousu (n. 2kk ajan) maksassa estää paineen yhtäkkisen nousun aiheuttaman liiallisen rasitustilan, ja näinollen maksan ennen toimimattomat kohdat voivat hitaasti sopeutua muuttuneeseen paineeseen. Maksa voi olla hyvinkin kehittymätön, joten sen toimintakunto on aluksi heikko ja yhtäkkinen paineennousu voi johtaa shokkitilaan ja kuoleman jopa pari tuntia leikkauksen jälkeen. Leikkaus kokonaisuudessaan sisältää suuria rikejä; kohonnut anestesiariski, joka tosin voidaan vältää huolellisella sunnittelulla, shuntin paikantamisen onnistuminen, verenvuototaipumus maksavikaisilla koirilla ja viimein post-operatiiviset ongelmat, jolloin kohonnut verenpaine voi aiheutaa letaalin maksavian. Kuolleisuusprosentti ensimmäisen kuukauden jälkeen oli 29% 160 koiran otoksessa (Wolschrijn, et al, Utrecht University, 4/00) . Jos koira selviää leikkauksesta ja seuranta-ajan yli, ovat sen mahdollisuudet elää normaalia elämää erittäin hyvät. Jos shuntin sulkeminen ei kuitenkaan täysin onnistu, joutuu noin puolet koirista uusintaleikkaukseen 4-5 vuoden sisällä.

Maksashuntin periytyvyydestä on erillaisia käsityksiä, eikä geneettistä tutkimusta aiheesta ole vielä tehty. Kuitenkin voidaan vahvasti olettaa, että koska tietyillä roduilla, kuten villakoirilla, useilla terrieriryhmän roduilla ja irlanninsusikoirilla riski on kohonnut muihin rotuihin verrattuna, on taudilla jotain geneettistä taustaa. Tautia ei ole voitu osoittaa perinnölliseksi, mutta alttius voi liikkua suvuittain. Kuitenkin toistaiseksi shunttipennun saaminen on epätodennäköinen vaikkakin erittäin ikävä "sattumien summa", joskaan yhdistelmää, josta shunttipentuja on tullut, ei misään nimessä kannata uusia. Jokainen omistaja tuntee koiransa parhaiten, ja päätös shunttikoiran hoidosta tai lopettamisesta kannattaa tehdä harkiten asiaa ensisijassa koiran kannalta. Usein myös rahallinen puoli tulee esille asiaa harkitessa. Suomessa ainoa varteenotettava leikkauspaikka shunttikoiralle on Yliopistollinen eläinsairaala Helsingissä, ja leikkauksen hinnan arvioitiin olevan noin 3000 markkaa.

Lähteet:
Kirsi Söderberg (3/2002)
ell. Outi Laitinen, YES
Joensuun kaupungineläinlääkäri Timo Aho
www.bhejei.com/health-pss.html